事故經(jīng)過：

1993年5月某拖拉機廠鑄鋼工段一10t/3t橋式起重機司機張某，在澆注鋼水的工藝過程中，開動大車和降落10t主鉤去吊鋼水包的同時，恐副鉤礙事而又提升3t副鉤，三個機構(gòu)同時動作，在主鉤即將吊掛鋼水包之際，副鉤已提升至頂，張某顧及不周，限位又失效，遂發(fā)生吊鉤沖頂拉斷鋼絲繩墜落事故，將正在下面掛鉤的造型工姚某碰傷。

事故原因分析：

（1）司機張某同時操縱三個機構(gòu)運轉(zhuǎn)，違反司機安全操作規(guī)程，是事故發(fā)生的直接原因。

（2）該車未經(jīng)有關(guān)安全和設(shè)備主管部門審批，竟違反起重機安全管理規(guī)程(GB6067一85〉中有關(guān)規(guī)定：擅自對起重機械和電氣部分做改動，安裝一臺3t電動葫蘆作副鉤，此次事故就發(fā)生在這臺3t葫蘆上。

（3）電動葫蘆主回路電源應(yīng)接于起重機保護(hù)柜中主接觸器的輸出端，這樣可受起重機控制回路控制，而其為省事卻忽略安全，單獨用一個鐵殼開關(guān)引出獨立電源，不受起重機主接觸器控制，違反了起重機的有關(guān)安全規(guī)定。